magUZA - zorgmagazine van het universitair ziekenhuis van antwerpen

Pijncentrum: benadering vanuit verschillende disciplines

Voor pijn is er zelden één pasklare oplossing. Het is een probleem met veel aspecten, dat best vanuit verschillende hoeken benaderd wordt. Het pijncentrum omvat dan ook mensen uit verschillende disciplines: twee anaesthesisten, een fysisch geneesheer, drie verpleegkundigen, een psycholoog, een psychiater en twee secretaressen. Daarnaast werkt het centrum nauw samen met de diensten neurochirurgie en orthopedie, en - afhankelijk van het probleem - nog met tal van andere diensten.

Wie zijn patiënten?

De patiëntenpopulatie bestaat voornamelijk uit chronische pijnpatiënten, met als meest voorkomende klachten rugpijn en zenuwpijn die ontstaan is na een operatie. Maar het kan ook om andere problemen gaan, zoals hoofd- of schouderpijn, of pijn die het gevolg is van een chronische ziekte als artrose, osteoporose, multiple sclerose of de ziekte van Parkinson.
'Sommigen raadplegen al jarenlang artsen, chirurgen en kinesitherapeuten. Het pijncentrum wordt vaak als laatste stadium beschouwd', aldus Hans.
Ook acute pijn, bijvoorbeeld na een operatie, en - zij het in mindere mate - pijn bij kankerpatiënten behoren tot het werkdomein van het pijncentrum.

Diagnosestelling

Als een patiënt bij het pijncentrum aanklopt, brengt de arts de klacht eerst in kaart aan de hand van de voorgeschiedenis en een lichamelijk onderzoek. Indien nodig worden bijkomende technische onderzoeken uitgevoerd of worden er foto's of scans gemaakt.
'Uiteraard gaan we altijd op zoek naar een onderliggend letsel, maar zelfs als we op een scan iets afwijkends zien, is het lang niet zeker dat dat de pijn veroorzaakt. Neem twee mensen met eenzelfde afwijking in de wervelkolom, en het is best mogelijk dat de ene fluitend door het leven gaat en de andere gebukt gaat onder pijn', stipt Hans aan.
Daar komt nog bij dat pijn erg subjectief is.
'De pijnervaring wordt mee beïnvloed door externe factoren, zoals sociale achtergrond, psychologische elementen en opvoeding. Ook iemand die in het verleden al veel pijn heeft gehad, is sneller vatbaar voor een nieuw pijnprobleem', weet Hans.
Omdat je pijn niet objectief kunt meten, is de ervaring van de patiënt het belangrijkste element in de de diagnose.
'De pijn is met andere woorden zo ernstig als de patiënt zegt dat die is. In dit pijncentrum wordt echt naar de patiënt geluisterd, waardoor hij het gevoel krijgt dat zijn probleem ernstig genomen wordt. Vaak is dat al een eerste stap naar genezing', zegt collega-anaesthesist dr. Vincent Hoffmann.

Behandeling

Operatie
Zodra er een diagnose is, wordt er een behandelingsplan opgesteld. Als er een duidelijke, behandelbare oorzaak is van de pijn, bijvoorbeeld een acute hernia of een geknelde zenuw, wordt de patiënt voor een operatie doorverwezen naar de neurochirurg, de orthopedist of een andere chirurg. Maar dat komt niet zo vaak voor,  juist doordat in het pijncentrum meestal mensen belanden bij wie al op alle mogelijke manieren geprobeerd is de pijn te behandelen.

Medicatie
Niet zelden speelt medicatie een belangrijke rol in de therapie.
'Op dat vlak zijn we dikwijls aangewezen op de klassieke morfineachtige producten en anti-ontstekingsmiddelen. Er wordt voortdurend gezocht naar nieuwe middelen, maar het probleem is dat die vaak te veel nevenwerkingen hebben. Het is heel moeilijk om op het zenuwstelsel in te grijpen zonder dat dit invloed heeft op betrokken systemen, zoals het geheugen en de hersenen', aldus Hoffmann.

Infiltraties
Andere patiënten hebben meer baat bij infiltraties. Daarbij wordt een naald die radiofrequente golven uitzendt, tot vlakbij de zenuw gebracht. Een stuk van de zenuw warmt daardoor op en wordt tijdelijk uitgeschakeld. Mensen kunnen zo maanden of zelfs jaren grotendeels van hun pijn verlost zijn.

Kinesitherapie
Ook kinesitherapie komt er dikwijls bij kijken. Door hun pijn durven veel mensen nog nauwelijks bewegen, wat juist een averrechts effect heeft.

Psychotherapie
Maar niet alleen het lichamelijk aspect krijgt aandacht. Bij veel patiënten wordt de pijn verergerd door psychologische of sociale factoren, zoals relatieproblemen, moeilijkheden op het werk of een traumatisch verleden. Ze vormen niet de oorzaak van de pijn, maar halen wel iemands lichamelijke weerstand naar beneden. Voor die mensen kan psychotherapie zinvol zijn. De psychologe vervult dan ook een centrale rol binnen het pijncentrum. Bij haar kan de patiënt ook terecht voor het aanleren van relaxatietechnieken.
Is er sprake van een psychiatrisch probleem dat eventueel ook medicamenteus behandeld moet worden - bijvoorbeeld een depressie -, dan wordt de psychiater ingeschakeld.

Neuromodulatieve ingreep
Een beperkt aantal patiënten komt in aanmerking voor een zogenaamde neuromodulatieve ingreep. Dat is een neurochirurgische operatie waarbij geprobeerd wordt de pijn te onderdrukken door op het zenuwstelsel zelf in te grijpen, hetzij door bepaalde zenuwen als het ware te herprogrammeren, hetzij door een pijnpomp in te planten.

Effect behandeling

Chronische pijnpatiënten die na verloop van tijd volledig pijnvrij weer wegwandelen vormen een heel kleine minderheid. Zodra de pijn zich in het zenuwstelsel heeft genesteld, is het heel moeilijk om dat proces nog om te keren. Maar verbetering is voor de meeste patiënten wel mogelijk.
'Ons streefdoel is om de patiënt weer in het normale leven te reïntegreren. Zowel door de pijn te verzachten, als door ze te steunen in de mogelijkheden die ze nog hebben. Zo bereiken we vaak een gunstig effect', besluit Hans.

Teamwerk

Teamwerk en multidisciplinaire samenwerking zijn de codewoorden binnen pijnbehandeling. Het kernteam van het pijncentrum houdt wekelijks een stafvergadering, waarbij informatie over de patiënten wordt uitgewisseld.
'Pas als je alle informatie samenvoegt, krijg je een totaalbeeld. Patiënten zullen bijvoorbeeld vaak dingen aan een verpleegkundige of de psychologe melden, die wij niet  te horen krijgen. Ook de secretaressen hebben meer dan een administratieve taak. Als er een telefoontje van een patiënt komt, kunnen zij vaak goed inschatten hoe dringend het probleem is', zegt dr. Guy Hans.

Samenwerking met andere diensten

Daarnaast wordt er met tal van andere diensten samengewerkt en overlegd. Er is bijvoorbeeld een tweewekelijkse gemeenschappelijke raadpleging met fysisch geneesheer dr. Henk Dijs, en ook met orthopedist prof. dr. Johan Somville en neurochirurg dr.Tony Van Havenbergh wordt er regelmatig een gezamenlijke consulatie gehouden. Ook zijn er een aantal kinesitherapeuten waarmee het pijncentrum heel vaak samenwerkt.
Andere diensten waarop het pijncentrum een beroep doet, zijn radiologie, oncologie, algemene chirurgie, neus-keel-oor, interne geneeskunde, maag- en darmziekten en reumatologie. Ook de maatschappelijk werker en de diëtiste worden geregeld ingeschakeld.

Snel ingrijpen voorkomt chronische pijn

Elke pijn, hoe banaal die ook lijkt in het begin, kan in principe evolueren tot chronische pijn. Hoe langer het probleem aansleept, hoe moeilijker het nog te behandelen is. Dat komt doordat het zenuwstelsel zo is opgebouwd dat pijn zichzelf vaak onderhoudt en zelfs versterkt. Snel ingrijpen is dus de boodschap.
'Pijn die bijvoorbeeld begint in een voet kan zich vastzetten in het zenuwstelsel en zich op de duur uitbreiden tot ruggenmergniveau of zelfs hersenniveau. Op dat moment heeft de pijnklacht niets meer te maken met het oorspronkelijke probleem, maar is als het ware het hele zenuwstelsel op hol geslagen. Zoiets is veel moeilijker op te lossen', aldus dr. Guy Hans.
Zowel artsen als patiënten gaan er vaak van uit dat bij elke pijn een letsel hoort.
'Maar bij chronische pijn is dat lang niet altijd zo. Je moet het beschouwen als een chronische ziekte op zich, en geen symptoom van een andere ziekte', onderstreept dr.  Vincent Hoffmann.

Zenuwpijn of neuropathie

Een veelvoorkomend maar vaak ook miskend probleem is zenuwpijn of neuropathie. Die kan optreden na een operatie of een ongeval waarbij zenuwen beschadigd geraakt zijn. Aangezien onze hele huid en al onze organen dicht bezenuwd zijn, is het niet zo verwonderlijk dat zenuwen in een dergelijke situatie gemakkelijk geraakt worden. De zenuwen proberen zichzelf te herstellen, maar vaak lukt dit maar gedeeltelijk en blijft de patiënt met chronische pijn zitten. Ook voor deze pijn geldt: hoe vroeger behandeld, hoe meer kans op succes. Klassieke medicatie brengt meestal geen aarde aan de dijk.
'Vaak boeken we bij deze mensen betere resultaten met medicijnen die in principe niet als pijnstillers bedoeld zijn, maar die op het zenuwstelsel inspelen. Ik denk dan bijvoorbeeld aan antidepressiva of geneesmiddelen tegen epilepsie', zegt Hoffmann.

Sensoriële testeenheid : pijnsignaal objectiveren

Omdat het meestal erg moeilijk is om bij pijnproblemen een juiste diagnose te stellen, is de medische wereld voortdurend op zoek naar nieuwe methoden om het pijnsignaal te objectiveren. Het pijncentrum van het UZA is op dat vlak een van de meest vooruitstrevende in België en de omringende landen. Het beschikt over een zogenaamde sensoriële testeenheid, waarin via allerlei gesofisticeerde technieken geprobeerd wordt om objectief te meten wat er fout loopt in het gevoelssysteem.
Daarbij wordt er onder meer gewerkt met het toedienen van koude- en warmteprikkels. Zo wordt de gevoelszenuw in kwestie heel selectief gestimuleerd en kan de arts de reactie op de prikkels precies in kaart brengen.
De technieken worden maar ingeschakeld in heel specifieke gevallen, bijvoorbeeld om uit te maken of een patiënt al dan niet aan zenuwpijnen lijdt, en zo ja, welke zenuwen daarbij betrokken zijn. Vaak brengen de tests de arts een stuk dichter bij de mogelijke oorzaak van de pijn.
Dr. Guy Hans : 'Het gaat om hooggespecialiseerde maar ook heel tijdrovende technieken, die per patiënt al gauw een paar uur in beslag nemen. Toch ligt daarin de toekomst van de pijnbestrijding : een betere, en op termijn ook snellere diagnostiek.'